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名  稱:
城鄉居民醫療保險政策解答   
索 引 號:
000014348/2018-42477
文  號:
發文日期:
2018年12月26日
發布單位:
開發區區政府
主  題:
其他
組  配:
解讀情況

城鄉居民醫療保險政策解答   

時間: 2018-12-26 00:00:00

 

  第一部分  參保政策 

  一、哪些人員應參加居民基本醫療保險費? 

  答:本區行政區域內不屬于城鎮職工醫保制度覆蓋范圍的城鄉居民,包括農村居民和城鎮非從業居民,以及國家和省市規定的其他人員,都應參加居民基本醫療保險。在我區長期居住的外地戶籍人員(擁有居住證和戶籍所在地未參加醫療保險的證明)亦可以參加我區居民基本醫療保險。 

  二、2019繳納居民基本醫療保險費辦理時間? 

  答:城鄉居民基本醫療保險設立參保繳費期,一般為每年的9月1日至12月31日,享受醫療待遇的期限為次年的1月1日至12月31日。根據上級文件規定,2019年度醫保費為2018年10月20日至2018年12月20日。 

  居民參保(續保)須在繳費期內,一次性足額繳納全年居民醫保費。超過參保繳費期參保繳費的,需全額補繳當年包括政府補助在內的基本醫療保險費外,且從繳費之日起,滿3個月后才能解除免責期,方可享受基本醫療保險待遇。 

  三、繳納2019年度居民基本醫療保險費的標準是多少? 

  答:2019年城鄉居民基本醫療保險費籌集標準個人繳費部分為每人每年220元。 

  為減輕居民住院負擔,2019年度,繼續從醫保基金中為參保繳費人員免費繳納大病保險,個人不繳費,可享受到大病保險待遇。 

  四、哪些部門應組織參保繳費? 

  答:村(居)委會負責轄區內居民信息采集、醫保費收繳工作。鄉鎮(街道)人社所(醫保辦)負責申報登記、材料審核、信息核準錄入、醫保費集中匯繳、證卡制發以及日常醫療管理服務工作。教育部門負責組織協調在校學生的統一繳費。 

  對于新參保或交費時發現個人信息錯誤的居民,應先到所在鄉鎮(街道)醫保辦進行人員增加或修改信息,辦理手續時需提供參保人的身份證或戶口本復印件,還需一張近期一寸彩色免冠照片用于制作居民基本醫療保險卡。 

  五、應到哪個部門參保繳納居民基本醫療保險費? 

  除具有本轄區戶籍滿70歲及以上老年人、建檔立卡貧困人員、民政優撫對象等特殊群體人員,經管委會批準個人繳費部分由區財政代繳外。其他居民參保繳費,需持醫保卡、身份證到村委會人社服務站或到指定的地點進行集中交費。 

  有條件的鄉鎮(街道)、村集體可對居民參保給予資金扶持。有條件的用人單位可對職工供養的直系親屬參保給予繳費補助。 

  為保證征繳基金的安全性和保障參保人員的合法權益,收繳的居民基本醫療保險費按照要求規定即時存入區級社保醫保專戶。 

  第二部分  享受醫保待遇政策 

  一、參保繳費后主要可以享受哪些醫療待遇?  

  答:居民基本醫療保險待遇主要包括住院醫療待遇、門診慢性病醫療待遇、普通門診醫療待遇大病保險待遇。 

  二、就醫時需要攜帶哪些證件? 

  答:就醫時需攜帶本人的醫保卡及身份證明,暫時未領到醫保卡的可憑本人身份證(或戶口本)就醫。 

  三、住院報銷是怎樣規定的? 

  答:(一)設立起付標準。居民一個保險年度內,首次住院起付標準分別為:一級醫院200元、二級醫院500元、三級醫院900元。年度內第二次住院的,起付標準減半,第三次住院的,不再設起付標準。 

  (二)報銷比例。起付標準以上符合基本醫療保險政策規定的住院醫療費用,一級醫院(鄉鎮衛生院)支付比例為80% ,實施基本藥物制度的基本藥物費用支付90%;二級(縣區級)醫院支付比例為70%;三級醫院(市級)支付比例為60%。 

  參保居民因病情需要轉市處聯網醫療機構住院治療的,按省統一政策規定執行。按規定辦理轉院備案手續的,個人先自付10%;未按規定辦理轉院備案手續的,個人先自付20%;剩余發生符合規定的住院醫保費部分與市內三級醫院住院報銷比例相同。 

  (三)報銷限額。一個保險年度內,住院醫療費和門診慢性病醫療費最高報銷限額累計為12萬元。 

  四、門診慢性病報銷是怎樣規定的? 

  答:(一)門診慢性病病種。惡性腫瘤的門診放化療;腎功能衰竭透析治療;器官移植患者的抗排異治療;白血病;血友病;帕金森綜合征;擴張型心肌病;風濕性心臟病;慢性肺源性心臟病;肝硬化;腦癱;再生障礙性貧血;系統性紅斑狼瘡(有心、肺、腎、肝及神經系統并發癥之一);類風濕性關節炎(活動期);糖尿病(合并感染或有心、腎、肝、神經并發癥之一);高血壓病三期(有心、腦、腎并發癥之一);腦血管病;結核病(在治療療程內);重癥肌無力;冠心病;重性精神疾病;多發性硬化;黃斑病變眼內注射;苯丙酮尿癥。 

  (二)怎樣申請門診慢性病。符合申請病程條件的參保居民,攜帶近三年住院病歷、檢查結果等相關手續報所在地的鄉鎮(街道)醫保辦,經醫療專家組評審通過后,可以納入統籌基金支付范圍。 

  (三)報銷比例。慢性病門診醫療費報銷比例為65%。 

  (四)報銷限額。一個保險年度內,惡性腫瘤的門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植患者的抗排異治療、白血病、血友病、重性精神疾病門診醫療費與住院醫療費最高報銷限額累計計算,其它門診慢性病醫療費最高報銷限額為1萬元。 

  五、普通門診報銷是怎樣規定的? 

  答:(一)普通門診費用報銷比例。參保居民患非門診慢性病病種、在基層定點醫療機構(鄉鎮、街道衛生院和村衛生室)就醫發生的醫保甲類藥品、基本藥物、一般診療費和其他基層醫療服務的門診醫療費,基金報銷比例50%。 

  (二)報銷限額。一個保險年度內,普通門診醫療費最高報銷限額為120元。 

  六、居民因意外傷害住院報銷是怎樣規定的? 

  答:居民因意外傷害住院發生的醫療費用,經醫保部門稽查稽核確定后,無第三方責任人的,統籌范圍內的住院醫保費報銷50%,最高報銷限額6萬元;有第三方責任人的醫保不予報銷。 

  第三部分  就醫服務管理政策 

  一、應選擇什么樣的醫院進行診療就醫? 

  答:參保居民可自愿選擇本市任何一家掛有定點醫療機構標識牌的醫院進行就醫。就醫時,應出示居民醫保卡、身份證,憑卡、證就醫。居民住院,同等情況下到級別低的醫院就醫,自已負擔比例越少。 

  二、需要轉市外定點醫院就醫怎樣辦理手續? 

  答:參保人員因病情需要轉市外醫院就醫的,須經當地最高級別的定點醫院出具轉院證明,并報區醫保經辦機構備案,轉入醫院一般應為當地三級醫保定點醫院。因病情危急,來不及按規定辦理轉院手續的,需在住院5日個工作日內(出院前)報區醫保經辦機構辦理轉院、備案手續。居民異地住院期間。 

  在市外省內聯網醫院發生的政策范圍內住院醫療費用即時聯網結算,起付標準、報銷比例按省有關規定執行。 

  在非聯網醫院結算的,已辦理備案手續的,居民先行墊付全額發生的醫療費用,再持相關材料,到原參保地醫保經辦機構辦理報銷手續,個人按規定比例自負后,再按本地三級醫院報銷比例處理。未報區醫保經辦機構備案或辦理聯網手續的,所發生的住院醫療費用由居民全額自負,醫保不予報銷。 

  三、按規定辦理備案手續,非聯網結算后報銷需提供哪些資料? 

  答:加蓋明章的住院病歷復印件;匯總的費用明細清單;有效費用單據(原始發票);診斷證明書;患者的醫保合作銀行活期存折或銀行卡復印件(需注明患者或資料提供人的姓名及聯系電話,并簽摁);《聊城市異地就醫登記備案表》。 

  四、新生兒如何享受居民醫保待遇? 

  答:新生兒父母任何一方參加本市基本醫療保險或者職工醫療保險的;其父母在新生兒出生6個月內,持已進行戶口登記的戶口簿復印件,填寫參保登記信息表并交納當年個人繳費部分,為其辦理參保手續,自出生之日起享受居民基本醫療保險和大病保險待遇。6個月以后辦理參保繳費的,需全額補繳當年包括政府補助在內的基本醫療保險費,自參保繳費之日起滿3個月后享受醫保待遇。  

  五、對騙取居民醫療保險待遇的,需負哪些法律責任? 

  答:參保居民等以欺詐、偽造證明材料或者其它手段騙取居民醫療保險待遇的,依照《中華人民共和國社會保險法》的規定,由人社行政部門責令退回騙取的居民醫療保險基金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款,取消違規人享受當年的醫療保險待遇;構成犯罪的,依法追究刑事責任。 

  第四部分  大病保險政策 

  (一)什么是居民大病保險? 

  答:居民大病保險是根據國家有關文件精神,為減輕參保居民因大病產生醫療費用的負擔,對一個醫療年度內發生的住院(含門診慢性病)醫療費用,經居民基本醫療保險報銷后,個人累計負擔的合規醫療費用超過居民大病保險起付標準的部分,由居民大病保險再給予補償的一項惠民政策。 

  2018年居民大病保險起付線標準為1.2萬元,個人負擔合規醫療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。 

  (二)如何享受大病保險待遇? 

  答:大病保險有關待遇按全省統一規定執行。個人負擔合規醫療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償;20萬元以上,30萬元以下給予70%補償。30萬元以上給予75%補償。一個醫療年度內,每人最高給予40萬元補償。(三)報銷大病保險時,需提供的哪些資料? 

  答:參保居民身份證或戶口簿;居民醫保卡;住院收費發票;住院結算單原件;患者本人的銀行卡或存折;費用匯總明細;病歷復印件等。報銷資料原件在其它相關部門留存的,復印件由留存原件的部門加蓋明章,注明與原件一致。 

  開發區居民醫保服務經辦機構及咨詢電話: 

  東城醫保辦:8517119 

  蔣官屯醫保辦:8880273 

  北城醫保辦:8852609 

  廣平醫保辦:4652605 

  大病保險經辦咨詢:8247687 

  開發區居民醫保大廳:8513876、8510403 

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